SAĞLIK HİZMETLERİNDEN YARARLANMA ŞARTLARI NELERDİR?
Genel sağlık sigortalıları ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin Sosyal Güvenlik Kurumu’ nun (SGK) sağladığı sağlık hizmetlerinden yararlanabilmeleri için yerine getirilmesi gereken bazı şartlar vardır. Bu şartlar genel olarak 5510 sayılı Kanunun 67 nci maddesinde belirtilmiştir.
En başta belirtmemiz gereken husus;
- 18 yaşını doldurmamış olan kişilere,
- Tıbben başkasının bakımına muhtaç olan kişilere,
- Analık halleri, trafik kazası halleri, acil haller, iş kazası ile meslek hastalığı hallerinde,
sağlanan sağlık hizmetlerinde herhangi bir şart aranmamaktadır.
Bunların dışında sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için öncelikle sağlık hizmeti sunucusuna başvurulan tarihten önceki son bir yıl içinde toplam 30 gün genel sağlık sigortası prim ödeme gün sayısının olması gerekmektedir. Burada dikkat edilmesi gereken husus, sigortalının işe giriş tarihinden itibaren 30 gün geçmesi değil, işverenin sigortalı adına 30 gün prim bildiriminde bulunmasıdır.
İstisna 1
30 gün prim ödeme gün sayısı şartı aranmayan bazı genel sağlık sigortalıları da bulunmaktadır. 5510 sayılı Kanunun 67. Maddesine göre;
- 60/c1 kapsamdakilerden yani yeşil kartlılardan
- Vatansız sığınmacılardan,
- 2022 sayılı Kanun hükümlerine göre aylık alan kişilerden,
- 1005, 3292, 2330 ve 3713 sayılı Kanun hükümlerine göre aylık alan kişilerden,
- Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu kapsamındakilerden,
- Köy korucuları ve emeklilerinden,
- Dünya olimpiyat ve Avrupa şampiyonluğu kazanmış sporcular ve bunların aylık bağlanan aile bireylerinden,
- 5510 sayılı Kanun veya bu Kanundan önce yürürlükte bulunan sosyal güvenlik kanunlarına göre gelir veya aylık alan kişilerden (emekli, dul ve yetimler),
- Askerlik hizmetlerini er ve erbaş olarak yapmakta olanlar ile yedek subay öğrencileri ve adaylarından,
30 gün prim ödeme gün sayısı şartının olması aranmamakta, yukarıda sayılan kapsamlarda genel sağlık sigortalılıklarının başladığı gün sağlık hizmetlerinden yararlandırılmaktadırlar.
İstisna 2
Genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi kapsamından çıkanların sağlık hizmetlerinden yararlanabilmesi için sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihten önceki son bir yıl içinde, toplam 30 gün genel sağlık sigortası prim ödeme gün sayısının olması şartı aranmamaktadır.
Örnek: Ayşe Hanım 4/a (SSK) kapsamında sigortalı olan eşi Mehmet bey üzerinden bakmakla yükümlüsü olarak sağlık hizmetlerinden yararlanmaktadır. Ayşe Hanım çalışmaya karar vermesi halinde işe girdiği tarihten itibaren 30 gün beklemeden sağlık hizmetlerinden yararlanacaktır.
Prim ve Prime İlişkin Borçlar
Yine 5510 sayılı Kanuna göre yukarıda belirtilen 30 gün şartına ek olarak;
4/b (Bağkur), Ek-5, Ek-6 ve 60/g kapsamındaki genel sağlık sigortalılarının sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte 60 günden fazla ödeme vadesi geçmiş prim borçlarının bulunmaması,
Ayrıca, 60/(d) kapsamında genel sağlık sigortalısı olan yabancı uyruklular ile isteğe bağlı sigortalıların ise sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte ödeme vadesi geçmiş hiç prim borcunun bulunmaması, gerekmektedir.
Peki sigortalılık sona erdikten sonra ne kadar sağlık hizmeti alınabilir?
Bu sorunun cevabı yine 5510 sayılı Kanunun 67. maddesinde saklı. Madde aynen şu ifadeyi kullanmaktadır;
“60 ıncı maddenin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılanlar, zorunlu sigortalıklarının sona erdiği tarihten itibaren on gün süreyle genel sağlık sigortasından yararlanırlar. Bu kişilerin sigortalılık niteliğini yitirdikleri tarihten geriye doğru bir yıl içinde 90 günlük zorunlu sigortalılıkları varsa, sigortalılık niteliğini yitirdikleri tarihten itibaren 90 gün süreyle bakmakla yükümlü olduğu kişiler dahil sağlık hizmetlerinden yararlandırılırlar.”
Yani 4/a (SSK), 4/b (Bağkur) ve 4/c (Emekli Sandığı) kapsamında zorunlu sigortalı olan kişiler, işten ayrıldıkları tarihten önceki son bir yıl içerisinde 30 gün primleri var ise 10 gün, 90 gün primleri var ise 10 güne ilave olarak 90 gün toplamda 100 gün daha bakmakla yükümlü oldukları eş, çocuk, anne ve babaları ile birlikte sağlık hizmetlerinden yararlandırılırlar.
Mezun Olan Öğrenciler
5510 sayılı Kanunda yapılan ve 10/02/2016 tarihinde yürürlüğe giren değişiklik ile öğrenciliği sırasında anne/babasının bakmakla yükümlüsü durumunda olan veya hak sahibi olarak yetim aylığı alan çocuklardan; liseden mezun olanlar 20 yaşını, yüksek öğrenimden mezun olanlar 25 yaşını geçmemek üzere mezun oldukları tarihten itibaren 2 yıl daha sağlık hizmetlerinden yararlandırılmaktadır.
Er ve Erbaşlara Müjde
Bilindiği üzere 681 sayılı KHK ile er ve erbaşlar 01/03/2016 tarihinden itibaren genel sağlık sigortası kapsamına alınmışlardır. Yapılan bu düzenleme ile er ve erbaşların terhis oldukları tarihten itibaren 30 gün daha askerlik kapsamından sağlık hizmetlerinden yararlanması da sağlanmış olup asker dönüşü hemen işe giremeyen vatandaşlarımızın bir nebzede olsa mağduriyet yaşamasının önüne geçilmiştir. (Yavuz Selim KARADUMAN -
sgkrehberi.com)
